Opis i analiza przypadku dziecka z Zespołem ogólneMarta jest miłą i pogodną dziewczynką. Uczęszczała do przedszkola z oddziałami integracyjnymi od września 2009 roku. Ma orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, gdyż od urodzenia jest dzieckiem specjalnej troski z powodu stwierdzonego Zespołu Downa. Z opinii Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej wynika, że rozwój Marty przebiega z opóźnieniem w zakresie psychoruchowym. Dziecko funkcjonuje na poziomie charakterystycznym dla upośledzenia umysłowego umiarkowanego. Dziewczynka ma trudności w nawiązywaniu i utrzymywaniu relacji społecznych. Marta w przedszkolu objęta była specjalistyczną opieką ( logopeda, psycholog, pedagog specjalny). Dziecko szybko nawiązało ze mną emocjonalny kontakt. Dziewczynka chętnie brała udział z zajęciach logopedycznych. Marta początkowo była bardzo onieśmielona, dość Dane kliniczneRozwój psychoruchowyRozwój ruchowy dziecka był opóźniony:• raczkowanie- nie było, mama określiła raczkowanie jako „skakanie jak żabka”• siadanie – 1;6• chodzenie – 2. rok życiaObecnie stwierdza się przeciętną sprawność ruchową; dziecko porusza się szybko, ale szybko się męczy. Sygnalizuje o swoich potrzebach fizjologicznych. KarmienieDziewczynka tuż po urodzeniu była karmiona przez sondę. Potem stopniowo wycofano się z żywienia pozajelitowego. Dziecko do 3. roku życia było karmione butelką. Od 3. roku życia pije z kubka. Z wywiadu z października 2010 roku wynika, że dziecko nie interesuje się jedzeniem. Je pokarmy o konsystencji papki. Jak określa mama, Marta jest „ostrożna w jedzeniu, boi się zadławienia. Przy jedzeniu czegoś nie zmiksowanego, przeżuwa pokarm i wypluwa, aby nie połknąć”. W czasie wywiadu rozmawiałam z matką na temat właściwego karmienia i wprowadzenia pokarmów stałych. W późniejszej naszej rozmowie ( 2012) matka przyznała, że nie podaje pokarmów stałych, mięso i ziemniaki nadal miksuje w zupie. Rozwój mowy• głużenie- 0;6• gaworzenie - życia – dziewczynka wypowiadała sylaby da-da, ta-ta; opóźnione i ubogie gaworzenie• pierwsze słowa- 1;6 – dziewczynka wypowiadała słowa mama, tata, usprawnianie logopedyczneMarta uczęszcza na zajęcia logopedyczne w przedszkolu, raz w tygodniu. Ma zajęcia także w Poradni Logopedycznej w Łodzi ( raz w miesiącu). Od 1. roku życia do 6. roku życia uczęszczała do Ośrodka Rehabilitacji w Skierniewicach i korzystała z zajęć logopedy, psychologa i rehabilitanta ruchowego. Mama w domu mobilizuje ją do ćwiczeń, ale jej zdaniem ćwiczy przedszkolneZ opinii pedagoga specjalnego wynika, że Marta bawi się z wybranymi dziećmi, sama nie inicjuje zabaw. W grupie ma ulubioną koleżankę, Zosię ( dziewczynkę z Zespołem Downa). Pomimo przyjaznej postawy do otoczenia Marta reaguje nadmierną nieśmiałością oraz lękiem w nowych sytuacjach. Dziecko ujawnia trudności w zakresie podstawowych funkcji poznawczych jak pamięć, myślenie logiczne, uwaga. Ma problemy z przewidywaniem i wydawaniem trafnych osądów społecznych. Wykazuje zainteresowanie ćwiczeniami dydaktycznymi i zabawami integracyjnymi. Nie zna pojęcia liczby, nie przelicza elementów, zna podstawowe kolory i figury geometryczne. Uwielbia prace plastyczne przy użyciu plasteliny i farb. Podczas nauki piosenek czy wierszy wykazuje większe zainteresowanie niż na początku, zapamiętuje niewielkie fragmenty tekstu, ale nadal nie chce występować publicznie. Rozwój ruchowy dziecka jest obniżony, lecz chętnie uczestniczy w ćwiczeniach gimnastycznych. Z opinii psychologa wynika, że rozwój poznawczy dziecka jest nieharmonijny, znacznie poniżej wieku życia, tempo nabywania nowych umiejętności mocno spowolnione. Marta potrafi grupować przedmioty według prostych kategorii, układa ciągi rytmiczne. Pojęcie liczby ma niewykształcone, nie przelicza prawidłowo do 5. Układa wzory i formy z figur i klocków na noworodka po urodzeniuW okresie prenatalnym nic nie sugerowało wady genetycznej. Mama dopiero po porodzie dowiedziała się, że dziecko urodziło się z wadą wrodzoną - Zespołem Downa. Ciąża była pojedyncza, siłami natury w 39 tygodniu. Marta ważyła 2,400g. i mierzyła 49cm. Dziewczynka w pierwszych minutach życia otrzymała 8 punktów w skali Agar, odjęto jej dwa punkty za zabarwienie skóry i napięcie mięśniowe. W trzeciej dobie życia wykonano Echo serca. Stwierdzono wadę serca AVSD, prócz tego zaburzenia drożności przewodu pokarmowego ( obserwowano wzdęcia brzucha, problemy z oddawaniem stolca). Jako 4 miesięczne niemowlę dziewczynka została przyjęta do Kliniki Kardiologii ICZMP w Łodzi w celu leczenia operacyjnego, ze względu na wrodzoną wadę serca pod postacią wspólnego kanału przedsionkowo - komorowego i ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej. W dniu wykonano plastykę wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego oraz zaszyto ubytek przegrody przedsionków. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy. zaburzeniaU dziewczynki przeprowadziłam szczegółowe badanie logopedyczne. Defektem podstawowym w przypadku Marty jest oligofazja, czyli zaburzenie mowy występujące u dzieci upośledzonych umysłowo. Niedostateczny rozwój procesów poznawczych u Marty ( myślenia, uwagi, pamięci, procesów emocjonalno-motywacyjnych) utrudnia jej opanowanie kompetencji językowej i komunikacyjnej w stopniu zadowalającym. Charakterystyczną cechą dzieci z zespołem Downa są nieprawidłowości w budowie obwodowego aparatu artykulacyjnego ( dysglosja). Marta ma małe kości szczęki, małe usta, duży, ciężki i mało elastyczny język co w dużym stopniu utrudnia prawidłową artykulację. Marta ma problem z utrzymaniem języka w ustach. U dziecka obserwuje się powiększone migdałki podniebienne i trzeci migdał, które wpływają na sposób oddychania. Dziecko oddycha przez usta. Oddychanie to skutkuje częstymi infekcjami górnych dróg oddechowych. Te wszystkie nieprawidłowości w budowie jamy ustnej przyczyniają się do powstających trudności w żuciu i połykaniu ( dysfagia).4. Przyczyny zaburzeniaDziewczynka urodziła się z wadą wrodzoną, Zespołem Downa. Podstawową przyczyną utrudniającą porozumiewanie się dziecka jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym oraz anomalie związane z aparatem artykulacyjnym, fonacyjnym i oddechowym, charakterystyczne dla tego zespołu. Wiotkość mięśni oddechowych i fonacyjnych utrudnia swobodne wypowiedzi dziecka, odpowiednie połykanie. Na negatywne funkcjonowanie dziewczynki w środowisku mogą wpływać tzw. zachowania problemowe. Do takich zachowań należą: upór, zwiększony poziom lęku, czy odmawianie wykonywania Mechanizm zaburzeniaZaburzenie mowy u dziewczynki powoduje duże trudności językowe. W swoich wypowiedziach często posługuje się holofrazami – jednowyrazowymi wypowiedziami. Zrozumienie tych wypowiedzi utrudnia bełkotliwa, niewyraźna artykulacja. Duży wpływ na taką a nie inną artykulację u Marty mają współistniejące nieprawidłowości w obrębie aparatu artykulacyjnego, dysfunkcje oddychania, połykania oraz wada zgryzu w postaci zgryzu otwartego i przodozgryzu (dysglosja).6. Skutki zaburzeniaJej wypowiedzi są krótkie, stereotypowe. Dziewczynka ma trudności w werbalizowaniu swoich myśli i pragnień, dlatego usprawnianie kompetencji komunikacyjnej jest sprawą pierwszorzędną. Dziecko nigdy nie przyswoi systemu językowego w taki sposób jak dziecko w normie intelektualnej, opanuje go na poziomie swoich indywidualnych Program terapii Terapia logopedyczna Marty obejmowała:• Kształtowanie postaw rodzicielskich*Instruktaż dla rodziców – Jak pracować z dzieckiem? Kierunki działań w pracy nad rozwojem mowy u Marceliny.*Ćwiczenia ogólnorozwojowe, mające na celu usprawnianie fizyczne dziecka, a będące podstawą usprawniania funkcji zmysłów.• Pogłębianie kontaktu emocjonalnego*Wzmocnienie motywacji do komunikowania się, pobudzenie podejmowania aktów komunikacji, np. poprzez konieczność werbalnego zgłaszania swoich potrzeb biologicznych, potem psychicznych.• Kształtowanie sprawności motorycznych*Ćwiczenia bierne – masaż języka, żuchwy, warg, policzków, podbródka, czoła, okolic przełyku, dziąseł, podniebienia twardego i miękkiego, terapia ustno – twarzowa według koncepcji Castilo-Moralesa.*Ćwiczenia czynne warg, języka, podniebienia miękkiego; unieruchomienie żuchwy – wyrabianie nawyku jej domykania.*Ćwiczenia oddechowe – prawidłowy wdech i wydech oraz wydłużanie wydechu*Ćwiczenia prawidłowego gryzienia, żucia i połykania.• Kształtowanie kompetencji językowych i komunikacyjnych*Ćwiczenia dźwiękonaśladowcze w oparciu o zabawki, książeczki dla dzieci*Odgrywanie „podwójnej roli” we wspólnych zabawach. Stwarzanie sytuacji „dialogu”, tak aby umożliwić dziecku wejście w rolę nadawcy, inicjowanie pytań.*Budowanie wiedzy o otaczającej rzeczywistości,*Rozwijanie i wzbogacanie słownictwa biernego i czynnego w zakresie wszystkich części mowy,*Ćwiczenia w rozumieniu i czynnym użyciu kolorów,*Ćwiczenia rozumienia i użycia form fleksyjnych,*Rozwijanie struktury zdania. Ćwiczenia w opowiadaniu historyjek obrazkowych i obrazków sytuacyjnych*Ćwiczenia mające na celu kształtowanie dostrzegania zależności przyczynowo – skutkowych, formułowanie wniosków*Rozumienie nazw emocji i nazywanie stanów emocjonalnych.• Doskonalenie percepcji słuchowej*Ćwiczenia słuchu fonematycznego*Ćwiczenia pamięci słuchowej• Doskonalenie percepcji wzrokowej:*Odnajdowanie różnic na obrazkach,*Szukanie identycznych przedmiotów,*Kształtowanie umiejętności ułożenia obrazka według podanego wzoru.• Zabawy językowe: rymowanki, kończenie wypowiedzi, „śpiewanki”• Recytowanie wierszyków połączonych z ruchem.• Zabawy paluszkowe• Zastosowanie dogoterapii• Podążanie za dzieckiem i wykorzystywanie jego aktywności8. Przebieg terapiiOgólne zasady terapii logopedycznej w pracy z dzieckiem z niepełnosprawnością intelektualną to:1. Terapia logopedyczna powinna kształtować całą osobowość dziecka nie tylko kształtować Zajęcia logopedyczne powinny uwzględniać całościowy rozwój dziecka, obejmować wszystkie zaburzone funkcje mające związek z mową tj. spostrzeganie, koordynację wzrokowo- ruchową Zajęcia powinny obejmować interesujące dla dziecka formy pracy w celu pobudzenia motywacji Każdy zestaw ćwiczeń powinien być Ćwiczenia usprawniające powinny łączyć się z praktycznym działaniem oraz być nastawione na użyteczność w życiu (samodzielność w funkcjonowaniu).6. Zajęcia powinny mieć formę Logopeda powinien być w ścisłej współpracy z rodzicami terapię z Martą starałam się stosować do wyżej wymienionych zasad. Początkowo dziecko było nieśmiałe, dość małomówne. Terapię logopedyczną zaczęłam od nawiązania emocjonalnego kontaktu z dzieckiem. Dość szybko udało mi się go uzyskać. Marta jest bardzo sympatyczną i spokojną dziewczynką. Praca z dzieckiem przebiega na podstawie indywidualnego programu terapii. W przypadku dziecka z Zespołem Downa rozpoczęłam od nauki oddychania przez nos i wyrobienia nawyku prawidłowego połykania. W dalszej kolejności zajęłam się rozwijaniem sprawności komunikacyjnych poprzez budowanie wiedzy o otaczającej rzeczywistości, rozwijaniem i wzbogacaniem słownictwa biernego i czynnego w zakresie wszystkich części mowy, nauką rozróżniania kolorów, układaniem historyjek 3 – elementowych, kształtujących myślenie przyczynowo - skutkowe. Tu napotkałam wiele trudności, to co na jednych zajęciach zostało przyswojone przez dziewczynkę, na drugich trzeba było powtarzać od nowa. Starałam się, aby zajęcia miały formę zabawy i były interesujące dla dziecka w celu pobudzenia jego motywacji do mówienia. W czasie wywiadu przeprowadzonego z matką w 2010 roku rozmawiałam z nią na temat właściwego karmienia i wprowadzenia pokarmów stałych. W późniejszej naszej rozmowie ( 2012) matka przyznała, że nie podaje pokarmów stałych, mięso i ziemniaki nadal miksuje w zupie. W lutym 2013 roku nastąpił przełom w karmieniu dziecka. Matka zaczęła wprowadzać pokarmy stałe do diety dziecka ( kanapki, ciasto). Od tego czasu zaczęłam intensywne ćwiczenia odgryzania, gryzienia, żucia i połykania. Obecnie u dziecka pracuję nad rozwijaniem struktury zdania. Dziecko wzbogaciło swój słownik czynny i bierny, potrafi prostymi zdaniami opowiedzieć np. o obrazku. Zdarzają się zachowania problemowe np. odmawia wykonywania poleceń lub milczy przez całe zajęcia. Z Martą pracuję również nad rozumieniem i prawidłowym użyciem form fleksyjnych. 10. Ocena postępów terapiiW marcu 2013 roku przeprowadziłam z dziewczynką Test Sprawności Językowej Z. Tarkowskiego. Celem przeprowadzenia tego testu było ustalenie aktualnego poziomu rozwoju językowego dziecka oraz ocena efektów terapii logopedycznej. Na podstawie analizy wyników testu sprawność językowa dziewczynki jest słaba, obniżona równomiernie, we wszystkich badanych podestach. Na bardzo niskim poziomie jest rozumienie dłuższych wypowiedzi, opowiadanie bajki. Dziewczynka nie koncentruje się przy czytaniu przez nauczyciela dłuższych tekstów, łatwo się rozprasza. Należy pracować nad użyciem i rozumieniem form fleksyjnych, nad umiejętnością zadawania pytań przez dziecko. Dziewczynka jest apatyczna, małomówna, mało skoncentrowana na ma swoje tzw. mocne i słabe strony. Spośród poszczególnych procesów intelektualnych najlepiej rozwinięta jest u niej spostrzegawczość ( wskazuje brakujące części obrazka, rysuje pokazaną figurę). Dziewczynka nauczyła się rozróżniać kolory, wzbogaciła wiedzę o otaczającej ją rzeczywistości. Dziecko przestrzega zasad obowiązujących w przedszkolu. Jej postępowanie jest adekwatne do oczekiwań społecznych, niemniej jednak zdarzają się zachowania problemowe: upór, apatia, odmawianie wykonywania poleceń. U dziecka uwaga jest bardzo krótkotrwała, o charakterze mimowolnym. Na niskim poziomie jest też pamięć słuchowa. Dziewczynka nigdy nie przyswoi systemu językowego w taki sposób jak dziecko w normie intelektualnej, opanuje go na poziomie swoich indywidualnych możliwości. U Marty występują duże ograniczenia w zakresie rozumienia wypowiedzi słownych. Tempo wyrównywania się braków jest bardzo powolne. Sprawność motoryczna narządów mowy jest niska. Dziecko w dalszym ciągu boi się połykania, je mało pokarmów stałych, większość ma miksowane. Oddycha cały czas przez usta. Mimo ćwiczeń aparatu artykulacyjnego, język jest mało elastyczny. Dziecko nie lubi ćwiczeń języka, często omawia ich wykonania. „Rozwój to nie wyścig, terapia zarówno logopedyczna, jak i psychologiczna czy pedagogiczna powinna być nastawiona na rozumienie dziecka, odkrywanie jego mocnych i słabych stron, potencjalnych możliwości i zagrożeń oraz czuwanie nad rozwojem dziecka. Rozwój będzie przebiegał pomyślnie, jeżeli postaramy się pamiętać o kilku wskazówkach, a mianowicie: starajmy się nie ograniczać aktywności dziecka, pozwólmy mu zaspokajać jego ciekawość i potrzebę ruchu; nie wyręczajmy dziecka, jeśli coś już potrafi zrobić samodzielnie; wyznaczajmy jasne, klarowne granice i bądźmy konsekwentni w swoich postanowieniach” W swoje pracy logopedycznej staram się stosować do wyżej wymienionych zasad.